様式第 4（第 6 条第 1 項関係）
公共下水道使用（ 開始・変更 ）届
平成 年 月 日
柏原市長
申請者
住所
電話番号
氏名 ㊞
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
次のとおり公共下水道の使用を（ 開始・変更 ）するので届出ます。
排除場所 排水口数
排出汚水の
水量及び水質
水量 月平均 （日平均 ） 日最大 ㎥ ㎥ ㎥
水質 裏面のとおり
開始（変更）
年月日 平成 年 月 日
処理方法 施設名称
備考 除害施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。
排水口
単 位 立方メートル 立方メートル 立方メートル 立方メートル 立方メートル
温度 度
アンモニア性窒素亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量 ミリグラム／リットル
水素イオン濃度 水素指数
生物化学的酸素要求量 ５日間、ミリグラム／リットル
浮遊物質量 ミリグラム／リットル
ノルマルヘキサン抽出物質含有量 鉱油類含有量 動植物油脂類含有量
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
窒素含有量 ミリグラム／リットル
燐含有量 ミリグラム／リットル
沃素消費量 ミリグラム／リットル
カドミウム及びその化合物 ミリグラム／リットル
シアン化合物 ミリグラム／リットル
有機燐化合物 ミリグラム／リットル
鉛及びその化合物 ミリグラム／リットル
六価クロム化合物 ミリグラム／リットル
砒素及びその化合物 ミリグラム／リットル
水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物 ミリグラム／リットル
アルキル水銀化合物 ミリグラム／リットル
ポリ塩化ビフェニル ミリグラム／リットル
トリクロロエチレン ミリグラム／リットル
テトラクロロエチレン ミリグラム／リットル
ジクロロメタン ミリグラム／リットル
四塩化炭素 ミリグラム／リットル
1，2―ジクロロエタン ミリグラム／リットル
1，1―ジクロロエチレン ミリグラム／リットル
シス-1,2―ジクロロエチレン ミリグラム／リットル
1,1,1―トリクロロエタン ミリグラム／リットル
1,1,2―トリクロロエタン ミリグラム／リットル
1,3―ジクロロプロペン ミリグラム／リットル
チウラム ミリグラム／リットル
シマジン ミリグラム／リットル
チオベンカルブ ミリグラム／リットル
ベンゼン ミリグラム／リットル
セレン及びその化合物 ミリグラム／リットル
ほう素及びその化合物 ミリグラム／リットル
ふつ素及びその化合物 ミリグラム／リットル
1,4―ジオキサン ミリグラム／リットル
月量 項目
フェノール類 ミリグラム／リットル
銅及びその化合物 ミリグラム／リットル
亜鉛及びその化合物 ミリグラム／リットル
鉄及びその化合物（溶解性） ミリグラム／リットル
マンガン及びその化合物（溶解性） ミリグラム／リットル
クロム及びその化合物 ミリグラム／リットル
ダイオキシン類 ピコグラム／リットル
摘要
記
備考 「摘要」の欄は、排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。
